低用量ピル(OC・LEP)を身近に感じよう

質問箱で、ピルに関する質問をたくさん頂きました。ピルは含有しているホルモンの種類や量によって、様々な薬が発売されています。
未だにピルに対する誤解も多かったりするので、この機に徹底的に解説してみようと思います。”いやいや、そんな詳しい解説は要らないよ！”って人は、目次から「5. ピルのメリット・デメリット」までスキップして読んでみて下さい。

1. エストロゲンとプロゲステロン

以前、月経の基本について次の記事を書きました。

生理って何のためにあるの？[月経の正常と異常]多くの女性は毎月月経を経験していますが、「月経について詳しく知っている、教えられる」という方は案外少ないことと思います。月経の正常から異常まで、産婦人科医の筆者が簡潔にまとめました。自分の月経を客観的に評価する指標となる記事です。...

この中で、月経に関わる2つのホルモンとして「エストロゲン」と「プロゲステロン」を紹介しています。エストロゲンで子宮の内膜を徐々に厚くし、プロゲステロンで受精卵が着床するのに適した環境を作っているのでした。

ピルはこの2つのホルモンを配合した「エストロゲン・プロゲスチン配合薬」で、ホルモンの量や種類によって色々な商品があります。少し踏み入った内容になりますが、まずはこのホルモンの種類について掘り下げてみようと思います。

1. エストロゲン

エストロゲン(卵胞ホルモン)にはE₁〜E₃の3種類があります。

最もエストロゲンの活性が強いのがE₂です。生物学的活性比はE₁：E₂：E₃＝10：100：1とされます。
ピルに含まれているのはE₂の”エチニルエストラジオール”です。

2. プロゲスチン

一方のプロゲスチンも、開発された順序にしたがって4つの世代に分けられます。それぞれの世代で性質が少しずつ異なるのが特徴的です。

ちなみに、アンドロゲンは男性ホルモンのことです。プロゲスチンはそれぞれの世代によってプロゲステロンの作用が異なるとともに、アンドロゲンの含有量も異なっているのです。

2. OCとLEP

OCは避妊を、LEPは月経困難症や子宮内膜症など疾患の治療を目的として用いることで区別されています。OCは自費ですが、LEPは保険がききます。

また、含まれているエストロゲン(EE)の量が50μgのものを中用量、30〜50μgのものを低用量、30μg以下の場合を超低用量と呼びます。
詳しい内容は後述しますが、ピルの副作用として最も問題になるのが「血栓症」です。エストロゲンはこの血栓リスクを上昇させてしまうため、出来る限り量を減らすよう改良されてきた歴史があります。

相対リスク	EE20μg	EE30〜40μg
肺塞栓症	0.75	1
脳梗塞	0.82	1
心筋梗塞	0.56	1

また血栓症に限らず、乳癌や骨粗鬆症の発症リスクについても、エストロゲン含有量が少ない方が良いということが分かっています。

3. OCにはどんな種類があるの？

日本で発売されているOCは上記に示すようにたくさんの種類がありますが、避妊効果に特別な差はありません。そのため、患者さんの希望に合わせて薬を選択しても問題がないとされます。

選択のポイントの1つは「含まれているプロゲスチンの種類」、もう1つは「1相性か3相性か」です。ホルモンの量を段階的に変化させる3相性の薬剤は、より身体のホルモン状態に沿った生理的なものと説明されてきましたが、1相性と比較しても避妊効果やマイナートラブルに差はありません。

また、21日間飲んで7日間休薬するパターンと、28日間連続して内服する(最後の7日間はホルモンの含まれていないプラセボ薬)パターンがあるので、これも患者の好みによって使い分けます。

4. LEPにはどんな種類があるの？

LEPには大きく3つの種類があります。

内服方法としては毎月生理を起こす「周期投与」と、最長3ヶ月内服を継続できる「連続投与」がありますが、昨今の研究では連続投与の方がメリットが多いと考えられています。更に連続投与では、月経時以外の骨盤痛を軽減することも証明されています。

それぞれのLEPの違いを踏まえ、簡単にご説明します。

1. ルナベル®︎(フリウェル®︎)

第1世代のプロゲステロンが含有されているルナベルは、低用量のルナベル”LD”と超低用量のルナベル”ULD”があります。月経困難症の治療薬で、月経時の痛みが強い人に有効です。

ルナベルLDはエストロゲンの含有量が他のLEPと比較すると多いので、不正出血が起きにくいメリットがあります。ルナベルULDは他のピルに比べてホルモン量が少ないため、吐き気などの副作用が少ないと考えられています。
また、同じ成分でフリウェルというジェネリック医薬品も出ているため、値段を半分程度に抑えることが出来ます。ピルは毎月内服する薬なので、少しでも負担が減るのはメリットの1つです。

2. ジェミーナ®︎

第2世代のプロゲステロンが含有されているジェミーナは、この3つの中で最も新しい薬です。子宮内膜が安定するため、服用中の不正出血の頻度が低く、休薬期間中の月経もきちんと起こることが多いという特徴があります。(臨床ではしばしばジェミーナによる不正出血に悩む人もいるので、一概には言えませんが。)

ルナベルと比較して血栓症のリスクが上がると言われていますが、連続投与が可能で77日間内服＋7日間休薬の84日周期でまわすことが出来ます。

3. ヤーズ®︎

第4世代のプロゲステロンが含有されているヤーズの特徴は、浮腫(むくみ)や月経前症候群(PMS)に対しても効果が期待できることです。体重増加がしにくいピルで、吐き気や頭痛も起こりにくいと考えられています。男性ホルモン低下作用も強いです。

第1・2世代のピルと比較するとやはり血栓リスクは高いですが、ジェミーナ同様連続投与が可能で、最長120日間の継続内服が出来ます。

5. ピルのメリット・デメリット

ピルの何よりのメリットは、生理で辛い症状を改善させることができること。子宮内膜症や子宮筋腫がある場合は、その病変を縮小させる効果もあります。生理痛は我慢しても良いことはありません。しっかりと適切な治療介入を行った方が、今後の卵巣機能のためにも良いのです。

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また、ピルには避妊効果があります。
以前、緊急避妊薬について扱ったことがありますが、緊急避妊薬は確実に避妊できる薬剤ではありません。計画的に妊娠を回避するものとして、低用量ピルの内服を推奨する場合があります。

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一方、ピルのデメリットとしては、次のようなものが挙げられます。

ピルを内服した直後は、不正出血や嘔気・頭痛などのマイナートラブルが頻発します。しかしこれらの多くは1〜2ヶ月で自然に軽快することが多いため、基本的には何もせずに経過をみれることが多いです。

1番重篤な副作用が血栓症です。深部静脈血栓症の発症頻度は3〜9人/1万婦人・年間で、高齢・肥満・喫煙者が高リスクになります。
血栓症で重要なことは”なるべく早期に発見すること”。下記のACHESの症状を認めた場合は、すぐに病院に相談するように指示しています。

6. 慎重投与と服用禁忌

血栓症のリスクが高い人などはピルを服用することができません。

ピルを処方する場合は必ず問診票を書いてもらい、このような項目に引っかかっていないことを確認する必要があります。

7. 実際のピル処方の流れ

最後に、ピルを処方する際の外来の流れについて説明します。

ピルは次の月経1〜5日目に内服を開始してもらうよう説明します。
服用開始から3ヶ月までは1ヶ月毎に問診・血圧測定などを行い、半年〜1年毎に採血や子宮頚がん検査・超音波検査を行うことが多いです。

時に内服開始時は不正出血などのトラブルが多く出るため、しっかりと症状を問診していくことが大切です。少しでも血栓症を疑う症状があれば、採血や下肢静脈エコーなどで血栓の評価を行う必要があります。

今日はピルについての基本を詳しく説明してみました。私も学生の頃はピルに対して漠然とした不安を抱いていたものですが、今では月経症状が強い人にとってはメリットがはるかに多いと考えます。周りの産婦人科医でも、ピルを内服している人がたくさん居ます。

少し内容が多くなってしまったので、ピルに対する細かい疑問や質問などに対しては、次回の記事にまわしたいと思います。次の記事も併せて見てもらえると嬉しいです。

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