出生前検査には遺伝カウンセリングの併用が必須

先日、このような質問を頂きました。

出生前診断は医療倫理が絡んでおり、簡単に答えが出ない問題です。しかし、質問者さんの指摘の通り、海外では意外と一般的に行われている検査でもあります。自分の子供が元気に健やかに生まれてきて欲しいというのは、ご夫婦としてのごく普通の考えでしょう。

今回は出生前診断の色々について記事にしていきます。ご夫婦が選択する上で、少しでもためになれば幸いです。

1. 出生前診断について

生まれた時に赤ちゃんに何らかの異常が確認できる頻度は3〜5%¹⁾とされています。その原因は多岐に渡り、出生前に超音波で分かる場合と、分からない場合があります。
理解してもらいたいのが、胎児疾患の原因として染色体異常は約25%を占めるに過ぎない²⁾ということです。

出生前検査とは、妊娠中に赤ちゃんの異常がないかを検査するものの総称です。妊婦健診で行う超音波検査も広い意味では出生前検査の1つになりますが、この記事では主に染色体異常を調べる検査に言及し、ルーチンの超音波検査は省いたものとして説明します。

出生前診断は、日本ではそこまで一般的な検査ではありません。日本の出生前診断の割合は、全出生数の7%程度。受けた理由は①親族に染色体異常の罹患者がいる、②高齢妊娠である、③妊婦健診時の超音波検査で異常を指摘された、等です。

出生前診断で問題になるのが、「もし検査で陽性になったらどうするの？」ということ。異常が分かったとしても、出生前に治療可能なものはごくわずかです。異常が分かったから人工妊娠中絶するのか、それは命の選別ではないのか、というところに医療倫理が絡んできます。
安心するために検査を受けた気持ちとは裏腹に、妊娠継続期間中ずっと迷わないといけないかもしれない。妊娠を継続するか中断するか、そこで下した決断は、その時だけでなくずっと夫婦につきまといます。

2. 確定的検査と非確定的検査

出生前診断には、ほぼ確実に赤ちゃんの疾患を診断できる「確定的検査」と、あくまでも可能性の高さ・割合しか推測できない「非確定的検査」というものがあります。超音波検査は、確定的検査にも非確定的検査にもなり得ます。

臨床でよく目にするものに絞って、下記に示します。

非確定的検査はお母さん・赤ちゃんへの侵襲が低いのに対し、確定的検査ではある一定の侵襲が加わり、リスクもゼロではない点が問題になります。

3. 非確定的検査の色々

1. NT(nuchal translucency) 肥厚

・実施時期：妊娠11〜13週6日

NTとは胎児の後頚部浮腫のことです。妊娠3ヶ月頃に、正常・異常に関わらず観察されるもので、染色体異常以外に、心疾患などでも肥厚の原因になります。

時折、外来で

という質問がきますが、答えは「見てません」です。
明らかにおかしいなと思った時は測定したりしますが、ルーチンで全ての赤ちゃんのNTを測定しているわけではありません。

というのも、NT肥厚は出生前検査の1つであり、本来、遺伝カウンセリングとセットで行われるべき検査だからです。
さらに、NTの測定条件は厳密に定められており、専門医が正確に測定しないと全く意味のない値になってしまうことも影響しています。

NT値(mm)	胎児数	染色体異常児数(%)
〜3.4	95,086	315(0.33%)
3.5〜4.4	568	120(21.1%)
4.5〜5.4	207	69(33.3%)
5.5〜6.4	97	49(50.5%)
6.5〜	166	107(64.5%)

上記の表を見ると、NT値が大きいほど、赤ちゃんの染色体異常の確率が高くなることがわかります。しかし、NT値が大きくても染色体異常のない赤ちゃんがいることも事実で、その場合、妊娠経過に異常がなければ90%強は特に問題なく分娩になります。

2. コンバインド検査

コンバインド検査は、別名オスカー検査と呼ばれることもあります。NT肥厚に加えて、母体血清マーカーとしてPAPP-A, free hCGβの値を組み合わせて染色体異常のリスクを算出するものです。

しかし前述の通り、NT肥厚には正確な測定が必須。そのため、コンバインド検査で用いることができるNT値はイギリス胎児医学財団(FMF)が発行するNT資格取得者の測定によるものと限られます。

3. 母体血清マーカー検査(クアトロテスト^TM)

クアトロ検査という検査もあります。こちらはコンバインド検査とは異なり、採血のみで施行可能であり、超音波検査による誤差の可能性を考慮しなくて良いメリットがあります。後述するNIPTと比べ、値段も低めです。

クアトロ検査では、妊婦さんの血中に含まれる4つのタンパク質やホルモンを測定し、下記の染色体異常の確率を予測しています。

• 21トリソミー（ダウン症候群）
• 18トリソミー（エドワード症候群）
• 開放性神経管奇形（開放性二分脊椎・無脳症）

採血結果以外に、「年齢」「妊娠週数」「人種」「染色体異常や神経管奇形の家族歴」「糖尿病やてんかんなどの合併症」「胎児の数」などを確認し、それらも加味して結果が出ます。

クアトロ検査で注意してもらいたいのが、検査が陽性だったから染色体異常があるわけではないし、検査が陰性だったから必ず染色体異常がないわけではないということです。

例えば21トリソミーの場合、確率が1/295以上の場合はスクリーンポジティブ、それ未満の場合はスクリーンネガティブとなります。つまり、検査結果が1/200であれば結果は「陽性」ですが、赤ちゃんが21トリソミーの可能性は200人に1人です。残り199人は21トリソミーではありません。

特に高齢妊娠でクアトロ検査を行う場合は、年齢因子だけでもこのスクリーニングに引っかかってしまい、「偽陽性」が出る可能性が高くなります。そういった理由から、高齢妊娠でのクアトロ検査は、私としてはあまりお勧めしていません。

4. 母体血胎児染色体検査(NIPT)

母体血胎児染色体検査(noninvasive prenatal diagnosis;NIPT)も、血液検査だけで評価が可能な出生前検査です。日本では2013年から始まって、当時はすごい話題になりましたよね。

NIPTは、お母さんの血液の中に浮遊している赤ちゃん由来のcell-free DNAを解析して行われています。下に示す通り、コンバインド検査やクアトロ検査と比べて、陽性的中率(検査が陽性だった場合に、その疾患である確率)が高いことが分かります。

2020年4月現在、日本でのNIPTの対象疾患は

• 21トリソミー
• 18トリソミー
• 13トリソミー

に限定されています。そのため、それ以外の染色体異常の可能性が推定される場合は、NIPTの対象にはなりません。海外では性染色体や微小欠失症候群などにも対象が広がってきているので、日本でも今後検査対象が広がってくる可能性はあります。

また、NIPTには35歳以上を対象とする年齢制限があります(非認可は年齢制限がないこともありますが)ので、現時点では35歳未満の方は受けることができない仕様になっています。

4. 確定的検査の色々

非確定的検査で何らかの異常があった場合に行うこともあれば、患者の希望で確定的検査のみを行う場合もあります。

1. 羊水検査

羊水検査は上のイラストのように、エコーで赤ちゃんの居ないスペースを探して、お母さんのお腹に針を刺し、羊水中に含まれる赤ちゃんの細胞をとって染色体やDNAの変化を調べる検査です。結果は2週間程度で出ます。

確定的検査として用いることができますが、流産や破水の可能性が0.3％程度あります。赤ちゃんの膜が剥がれてしまう羊膜分離という合併症が起きることもあります。稀ですが、針を刺したことによって赤ちゃんの指などが切断されてしまう症例も報告されています。

そのため、羊水穿刺は染色体異常の可能性が流産のリスク(1/300)を上回る時のみに行われることがほとんどです。

2. 絨毛検査

絨毛検査は、お母さんのお腹に針を刺して絨毛を採取する検査です。
羊水検査よりも早い時期に検査できるメリットがありますが、検査結果と胎児の染色体結果が一致しない可能性(モザイク)があるので、注意が必要です。流産や破水のリスクが1%程度あります。

手技が困難であり、実施できる施設に限りがあるのもデメリットです。

5. 遺伝カウンセリングの重要性

出生前検査で何も異常がなかったら、”良かった安心”で終わるかもしれませんが、何か異常があった場合は、その夫婦は深刻な問題に直面することになります。検査結果が出てから、妊娠継続の有無を決めなければならない週数(22週未満)まで時間がないことも多く、短期間で重大な選択を迫られることになるわけです。

その決断にあたってご夫婦は、適切な情報提供を受ける権利があります。しかし、通常の妊婦健診でこれらを全てお伝えすることは困難です。時間が全く足りないのです。

そこで重要となっているのが、遺伝カウンセリングです。生まれた後の赤ちゃんの予後、治療法、生後の支援などについて専門的な知識を有した医療スタッフによるカウンセリングになります。時間もお金も別にかかりますが、検査結果の示す意味を”誤解なく”理解するためには必須の過程です。

6. 認可施設と非認可施設

産科ガイドライン2020では、NIPTは必ず認可施設で行われるべきと示されています。なぜかというと、非認可施設は検査後のフォロー体制が十分でないからです。

非認可施設で採血したり、検査の説明をしたりしている人は、産婦人科医ではないことが多いです。非認可施設は認可施設よりも金額が安かったり、3つのトリソミー以外に微小欠失症候群などの結果も+αの金額で調べられたりすることで魅力的に感じる方もいらっしゃいますが、その疾患について説明できる人は、非認可施設には居ないのです。

仮に非認可施設で陽性の診断を受け取ってしまった場合、ご夫婦は検査結果の説明もままならないまま、他院で羊水検査を行ったり、場合によってはそのまま人工妊娠中絶をしてしまったりします。非常に悲しい事態だと思います。

しかし、海外ではこのNIPTが非常に普及している現状、そしてこれが母体血の採取だけで簡便に行えるという事実を考慮すると、日本でももう少し出生前診断について考えを寛容にしても良いとは感じます。今までは「異常が出たら中絶される胎児が増える」と反対されてきた出生前診断ですが、欧米の人と比べて日本の夫婦が無闇に中絶するとは思えません。
欧米のスタイルも取り入れながら、きちんとした認可施設で検査を受けられ、私たち産婦人科医がしっかりとサポートできる仕組みが整うのが良いのかもしれません。

出生前検査の色々を述べてきましたが、なんとなく理解できたでしょうか？

改めてお伝えしておきたいのが、出生前診断をしたからといって100%安心ではないということです。
私たちは臨床の場で、染色体異常以外の様々な疾患に出会います。これらは出生前検査では拾い上げることが出来ません。一方、微小欠失症候群など、染色体に異常がある場合であっても、遺伝子検査をするまで気付かれず、普通の成人として生活している方はたくさんいらっしゃいます。

いずれにせよ適切な時期での超音波評価が重要であり、血液検査や羊水検査だけで赤ちゃんの診断が全て出来ると思わないで頂きたいのが心境です。

外来では時間の制限があるので、なかなかお伝え出来ない内容なのですが、この記事で少しでも多くの人に知ってもらえると嬉しいです。